当前位置:
首页
> 政务公开 > 科室动态 > 学校后勤与产业管理办公室

关于规范学意险赔付管理 保障学生合法权益的通知

发布日期: 2018-08-09 17:01

江西省教育行业风险管理领导小组办公室文件

赣教风险字〔2018〕14号

关于规范学意险赔付管理 保障学生合法权益的通知

 

各设区市、县(市、区)教育局:

为进一步加强学生意外伤害保险(简称“学意险”)赔付的规范管理,切实维护学生及家长的合法权益,保障正常的教育教学秩序,构建和谐平安校园,现将有关事项通知如下:

一、切实提高参保学生的保障水平

我省学意险自开展以来,在分散、转移学生风险,构建和谐平安校园发挥了积极作用,尤其是《江西省学生意外伤害保险优化方案》(赣教风险字〔2014〕4号)下发后,各地在提高学意险保障水平和服务质量上,有了一定程度的提高,但承保机构在学意险方案中仍然存在保障不合理、赔付标准不规范的现象,损害了参保学生和家长的利益,对和谐平安校园的构建造成了不利影响。

各地要从有利于校园平安和谐的高度重视学意险赔付工作,要以问题为导向,切实解决承保机构承保和赔付方面存在的问题,加强对保障水平、赔付标准的监督,引导承保机构规范和优化学意险方案,明确和规范理赔计算方式和赔付标准,确保同一区域或学校要做到“三同”——同缴费金额、同保障水平、同赔付标准——有效维护学生合法权益,切实提高学生权益的保障水平。对承保机构不接受、不配合、不落实本通知要求,且在2018年秋季学期发放的学意险个人保单上并未明确载明学意险有关赔付标准、赔付方式等重要事项的承保机构,不得为其开展学意险提供便利。要切实减轻参保学生及家长负担,未经省教育行业风险管理领导小组办公室核准,不得擅自提高学意险缴费标准或以增加保险险种名义提高缴费标准。

二、进一步督促承保机构明确理赔过程中几个问题

1、对参保学生在校(园)期间,或参加校(园)方组织的校内外活动中,因猝死导致的身故,属于校园意外伤害保险责任。

2、意外医疗和疾病住院医疗费用报销范围均与江西省城乡居民基本医疗保险(简称居民医保)的赔付范围一致,赔付时应按照其支付政策规定执行。

3、居民医保部门核准的定点医疗机构均为学意险定点医疗机构(意外伤害和突发疾病紧急抢救,实行就近救治原则,不受此限制)。

4、重大疾病包括且不少于恶性肿瘤(白血病)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、急性或慢性肾功能衰竭尿毒症期、急性或亚急性重症肝炎、良心脑肿瘤、脑炎或脑膜炎后遗症、双目失明、双耳失聪、瘫痪、严重急性再生障碍性贫血、重症心肌炎伴充血性心力衰竭、深度昏迷、严重脑损伤等。

三、进一步督促承保机构规范理赔过程中几个环节

1、规范意外伤害门诊诊疗费赔付方式和标准。对居民医保支付后剩余应由参保人个人自负的意外伤害医疗门诊诊疗费用,每次事故免赔额不得高于100元,保险赔付比例不低于90%。

2、规范住院诊疗费用赔付方式和标准。对居民医保支付后剩余应由参保人个人自负的住院诊疗费用,不得设立相对或绝对免赔额,保险赔付比例不低于80%。

3、适度提高参保学生身故保障水平。在2018年春季学期学意险参保方案的基础上,适度提高学意险中疾病身故、意外身故的保险金额,提高幅度不低于20%。

各地在执行过程中,如有意见与建议,请及时反馈。

江西省教育行业风险管理领导小组办公室

2018年7月30日

浏览次数: 打印本页 关闭窗口