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关于印发《江西省中小学生意外伤害保险指导性优化方案》的通知

发布日期: 2019-07-22 10:21

关于印发《江西省中小学生意外伤害保险指导性优化方案》的通知


各设区市、县(市、区)教育行业风险管理领导小组办公室,赣江新区社会事务局教育保险主管部门:

随着国家居民基本医保政策的不断调整和学生意外伤害保险(以下简称“学意险”)实际缴费的不断提高,省教育行业风险管理领导小组办公室印发的《江西省学生意外伤害保险优化方案》(赣教风险字〔2014〕4号),已不能适应当前的实际需要。

根据省教育厅《关于做好教育保险整改工作的通知》(赣教勤字〔2018〕13号)、《关于做好2018-2019学年度教育保险工作的通知》(赣教勤字〔2018〕7号)和省教育行业风险管理领导小组办公室《关于规范学意险赔付管理保障学生合法权益的通知》(赣教风险字〔2018〕14号)文件精神,为有效解决当前学意险保险方案存在的一些突出问题,切实维护和保障参保学生合法权益,进一步发挥学意险对居民基本医保的补充作用,省教育行业风险管理领导小组办公室依据国家保险相关法律法规及保险监管部门核准的学生、幼儿相关保险条款规定,在广泛征求意见建议的基础上,制定了《江西省中小学生意外伤害保险指导性优化方案》,现印发给你们,请结合当地和学校实际参照执行。

为规范学意险依法合规管理,各地各校在具体执行过程中,不得随意增减保险险种和保险责任,尤其不得强制承保机构违规承担保险法律法规和条款规定之外的责任。

在执行过程中如有意见和建议请及时反馈。

联系人:邱筠;联系电话:(0791) 86756165;电子邮箱:715285574@qq.com。

附件:江西省中小学生意外伤害保险指导性优化方案

江西省教育行业风险管理领导小组办公室

2019年7月10日

附件

 

江西省中小学生意外伤害保险

指导性优化方案

 

一、优化中小学生学意险方案的必要性

目前,我省中小学生学意险存在同区域同保费不同保障、保险方案繁多芜杂、死亡保障偏低、医疗责任赔付标准和计算方式不统一、不规范等问题,引起社会各界重点关注。为有效解决这些问题,进一步规范教育保险的管理,更好地分散转移学生意外伤害事故风险,维护学生合法权益和校园安全稳定,推动学意险移动互联网自助投保工作的全面开展,提高社会各界对教育保险工作的支持和信任,有必要对全省中小学生学意险方案进行统一的调整、规范和优化。

二、中小学生学意险方案优化的内容

根据当前中小学生学意险总体赔付情况,按照重点维护参保人利益,适度兼顾保险人利益和力求做到同缴费同保障同赔付的原则,对相关保险保障和赔付标准进行了适度的调整、规范和统一。一是适度提高各缴费档次的死亡保障责任,二是适度提高重大疾病保障,三是较大幅度提高校园意外伤害保障,四是统一和规范医疗保障的赔付。

三、相关保险责任约定说明

1.规范疾病观察期:承保机构对连续投保学意险的学生,不得因承保机构变更而设定疾病观察期。

2.校园意外伤害保险与意外身故保险和意外伤残、烧伤保险属于重复保障,当参保学生发生校园意外伤害事故时,承保机构应按照保险条款约定进行赔付。

根据《中国保监会关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知》(保监发〔2015〕90号)规定,不满10周岁的未成年人死亡保险金限额为20万元,已满10周岁但未满18周岁的未成年人死亡保险金限额为50万元,超过限额规定的保险金额无效(航空意外身故和重大自然灾害意外身故死亡保险金额不计算在死亡保障限额中)。

3.规范医疗费用的赔付范围和标准。

1)规范医疗费用赔付范围:意外医疗和疾病住院医疗费用赔付范围执行当地居民医保政策。

2)规范定点医疗机构:居民医保定点医疗机构均为学意险定点医疗机构(意外伤害和突发疾病紧急抢救,实行就近救治原则,不受此限制)。

3)规范意外伤害门诊医疗费赔付标准:对居民医保支付后剩余的应由参保人个人自付部分的医疗费用,每次事故赔付免赔额不得高于100元,赔付比例为90%(含90%)。

4)规范住院诊疗费用赔付标准:对居民医保支付后剩余的应由参保人个人自付的住院医疗费用,每次事故赔付免赔额不得高于100元,赔付比例为80%(含80%)。

5.规范参保学生校园意外伤害身故定义:参保学生在校(园)期间,或参加校方组织的校外活动中,因猝死导致身故,属于校园意外伤害保险责任。

6.规范重大疾病病种:保险条款所列明的重大疾病不少于25种,应包括恶性肿瘤(白血病)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、急性或慢性肾功能衰竭尿毒症期、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、脑炎或脑膜炎后遗症、双目失明、双耳失聪、瘫痪、严重急性再生障碍性贫血、重症心肌炎伴充血性心力衰竭、深度昏迷、严重脑损伤等重大疾病病种,病种解释符合保险监管部门规定。

四、适用范围

本方案所称学意险指各中小学校按照《江西省学校学生人身伤害事故预防与处理条例》规定,为相关承保机构提供展业所需的便利条件而开展的带有公益性、综合性的保险产品,适用于全省各中小学校(含幼儿园、中等职业学校、特殊教育学校)。高等学校、省属中等专业学校可以参照执行。

本方案为指导性方案,供各地参考采纳。各地在向学生推荐保险方案时,必须要求同一县(市、区)的各承保机构做到“三同”,即同缴费同保障同赔付。

 

附:江西省中小学生意外伤害保险指导性简明优化方案

 

江西省中小学生意外伤害保险指导性简明优化方案

 

方案一:保费(元/生/年):70元

序号

保险责任

原保险金额(元)

调整后保险金额(元)

1

校园意外伤害

30000

50000

2

意外身故

20000

30000

3

疾病身故

10000

20000

4

意外伤残、烧伤

30000

30000

5

意外伤害医疗

5000

5000

6

住院医疗

60000

60000

7

25种以上约定重大疾病

10000

20000

 

方案二:保费(元/生/年):80元

序号

保险责任

原保险金额(元)

调整后保险金额(元)

1

校园意外伤害

50000

80000

2

意外身故

30000

40000

3

疾病身故

15000

20000

4

意外伤残、烧伤

30000

40000

5

意外伤害医疗

5000

5000

6

住院医疗

80000

80000

7

25种以上约定重大疾病

20000

30000

方案三:保费(元/生/年):100元

序号

保险责任

保险金额(元)

简要赔偿标准

1

校园意外伤害

100000

按保额赔付

2

意外身故

60000

按保额赔付

3

疾病身故

30000

按保额赔付

4

意外伤残、烧伤

60000

按伤残等级赔付

5

意外伤害医疗

5000

按比例赔付

6

住院医疗

80000

按比例赔付

7

25种以上约定重大疾病

40000

按保额赔付

 

方案四:保费(元/生/年):120元

序号

保险责任

保险金额(元)

简要赔偿标准

1

校园意外伤害

120000

按保额赔付

2

意外身故

80000

按保额赔付

3

疾病身故

40000

按保额赔付

4

意外伤残、烧伤

80000

按伤残等级赔付

5

意外伤害医疗

5000

按比例赔付

6

住院医疗

80000

按比例赔付

7

25种以上约定重大疾病

50000

按保额赔付



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